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FICHE D INSCRIPTION AU KAEROBIC METHODE JULIE DEBATTY

pour les nouvelles élèves


NOM : …………………..………...  PRENOM : ……………………………………….

DATE DE NAISSANCE :  ……../……../……….

PROFESSION PRÉCISE : ………….…………………..……………………………….

ADRESSE : ………….…………………………………………………………………..

CODE POSTAL : ……………   LOCALITE : ………………………….

TÉLEPHONE GSM : …..…./………….…….. FIXE : ….……../………..……………..

E-MAIL (indispensable) :………………………………………………………………

Comment aviez-vous connu les cours
 ?:  Folder vu au …………………………….…
Via une amie : (Nom) ………………………….……. –   Salon Retrouvailles   
Site internet  –  Google  -   Facebook  -  Article de presse dans : ………………. …   
Autres : ………………………………

REGION(S):    En Province de Liège (mettre en gras la ou les régions souhaitées)
ANDRIMONT - AMPSIN  - AYWAILLE  -  BELLAIRE  - BONCELLES  -  FLERON  -  GRACE-HOLLOGNE  -  HAMOIR  - HERSTAL  -  LIEGE   -   NANDRIN - OREYE  -  SERAING  -  SOUMAGNE  -  SPA  -  TILFF   -   VERVIERS   -   VILLERS-LE-BOUILLET  -  VILLERS-LE-TEMPLE  -  VISE  -  WANZE
(autres Provinces dispo bientôt)

JOUR(S) DE FREQUENTATION : (mettre en gras la ou les régions souhaitées)
 LUN – MAR – MER – JEU -  DIM

FREQUENCE : (mettre en gras la ou les régions souhaitées)
1X/SEM - 2X/SEM   -  A VOLONTE

DATE D INSCRIPTION : ………/……../20...

SORTE D’ABONNEMENT :
ANNEE – TRIMESTRE – 10 LECONS – A LA SEANCE

MONTANT A PAYER POUR ABONNEMENT : … ……………€
PAYEE LE : ….../..…../ ……        PAR VIREMENT

ASSURANCE
DE 16€ PAYEE  LE : ….../..…../…….….PAR VIREMENT

Je déclare avoir lu et approuvé le règlement de l'ASBL Kaerobic* : OUI
(* Obligatoire : mettre le « OUI » en gras)

FICHE DE RE-INSCRIPTION AU KAEROBIC METHODE JULIE DEBATTY

Pour les anciennes élèves


NOM : …………………..………...  PRENOM : ……………………………………….

DATE DE NAISSANCE :  ……../……../……….

PROFESSION PRÉCISE : ………….…………………..……………………………….

ADRESSE : ………….…………………………………………………………………..

CODE POSTAL : ……………   LOCALITE : ………………………….

TÉLEPHONE GSM : …..…./………….…….. FIXE : ….……../………..……………..

E-MAIL (indispensable) :………………………………………………………………

Comment aviez-vous connu les cours ?:  Folder vu au …………………………….…
Via une amie : (Nom) ………………………….……. –   Salon Retrouvailles   
Site internet  –  Google  -   Facebook  -  Article de presse dans : ………………. …   
Autres : ………………………………

REGION(S): 
   En Province de Liège (mettre en gras la ou les régions souhaitées)
ANDRIMONT - AMPSIN  - AYWAILLE  -  BELLAIRE  - BONCELLES  -  FLERON  -  GRACE-HOLLOGNE  -  HAMOIR  - HERSTAL  -  LIEGE   -   NANDRIN - OREYE  -  SERAING  -  SOUMAGNE  -  SPA  -  TILFF   -   VERVIERS   -   VILLERS-LE-BOUILLET  -  VILLERS-LE-TEMPLE  -  VISE  -  WANZE
(autres Provinces dispo bientôt)
 
JOUR(S) DE FREQUENTATION : (mettre en gras la ou les régions souhaitées)
 LUN – MAR – MER – JEU -  DIM

FREQUENCE : (mettre en gras la ou les régions souhaitées)
1X/SEM - 2X/SEM   -  A VOLONTE

ANNEE(S) de fréquentation : C’est ma : 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10ème année

DATE DE RE- INSCRIPTION : ………/……../20...

SORTE D’ABONNEMENT :
ANNEE – TRIMESTRE – 10 LECONS – A LA SEANCE

MONTANT A PAYER POUR ABONNEMENT : … ……………€
PAYEE LE : ….../..…../ ……        PAR VIREMENT

ASSURANCE DE 16€ PAYEE  LE : ….../..…../…….….PAR VIREMENT

Je déclare avoir lu et approuvé le règlement de l'ASBL Kaerobic* : OUI
(* Obligatoire : mettre le « OUI » en gras)
 
 
 
www.JulieDebatty.be